Катастрофа Boeing 737 в Перми — крупная авиационная катастрофа, произошедшая в воскресенье 14 сентября 2008 года. Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» совершал плановый регулярный рейс SU821 по маршруту Москва—Пермь (для материнской авиакомпании «Аэрофлот» по соглашению о совместных перевозках), но при заходе на посадку, не долетев приблизительно 11 километров до аэропорта Перми, рухнул на землю и полностью разрушился. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек — 82 пассажира и 6 членов экипажа.
Причиной катастрофы послужила потеря пространственной ориентации экипажем в связи с усталостью, плохим управлением возможностями экипажа и алкогольным опьянением командира.
Катастрофа рейса 821 стала первой катастрофой Boeing 737 на территории России.
Отчет МАК о причинах катастрофы:
Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолёта на заключительном этапе полёта, что привело к перевороту самолёта через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землёй. Потеря пространственной ориентировки произошла при полёте ночью, в облаках, с отключёнными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к её восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолёта с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).
…Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведённых Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации лётной и технической эксплуатации самолётов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолёта привели к выполнению в течение длительного времени полётов при наличии «вилки»[* 2] в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолёта и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
…По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.
--------------------------------
Предшествующие обстоятельства
Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 и взял курс на Пермь. Полёт проходил ночью в облаках.
В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролёте контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полёт на курсе 112° до четвёртого разворота на ВПП № 03, затем полёт с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП №21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлёт самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне) с ВПП №03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полётом FMS.
В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте!, диспетчер подхода ответил: Курс на привод, фактически отменив своё решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолёт. Экипаж некоторое время продолжал полёт курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически командир сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.
Продолжение в комментариях к видео: