Ускладнення при лікуванні антикоагулянтами: що робити, коли виникає кровотеча?

Подробнее о видео

🔬 Ускладнення при лікуванні антикоагулянтами: що робити, коли виникає кровотеча, HIT або перевищення INR? 💉

📌 Сучасне лікування венозної тромбоемболії (ВТЕ) майже завжди передбачає застосування антикоагулянтів: гепаринів, антагоністів вітаміну K або нових пероральних антикоагулянтів (NOAC). Але що робити, якщо на цьому шляху зʼявляються серйозні ускладнення — кровотеча, тромбоцитопенія, критично високий INR?


🧯 1. Масивна кровотеча на фоні гепарину (HNF, HDCz)

🩸 У разі життєзагрозливої кровотечі під час лікування нефракціонованим гепарином (HNF):

➡️ Негайно припинити введення гепарину
➡️ Ввести протаміну сульфат у дозі:
 1 мг протаміну на 100 МО гепарину (наприклад, після 5000 МО HNF → 50 мг протаміну)
➡️ Вводити повільно — 1–3 хв 🕒 (зменшує ризик гіпотензії, брадикардії)

📍 Якщо гепарин вводився протягом 3 годин, враховується лише ця кількість — через короткий T½ HNF (60–90 хв).

🔁 Немає ідеального антидоту для низькомолекулярних гепаринів (HDCz), але протамін частково знижує анти-Ха активність, особливо при enoksaparin (до 60%).


⚠️ 2. Гепариніндукована тромбоцитопенія (HIT)

🧬 Це імунна реакція, спричинена утворенням антитіл до комплексу гепарин–PF4. Вона:

🔺 у 30–75% випадків супроводжується тромбозом
🔺 у 90% розвивається між 5–14 днем лікування гепарином
🔺 не завжди супроводжується критично низькою кількістю тромбоцитів (150 000/μl) — важливіше, чи впали вони більше 50% від початкового значення

📊 Оцінка ризику HIT — за шкалою 4T (Thrombocytopenia, Timing, Thrombosis, oTher causes):
• 6–8 балів → висока ймовірність
• 4–5 балів → середня
• 0–3 → низька (не проводити тестування, не відміняти гепарин)

🧪 При високій ймовірності — негайно припинити гепарин
🔄 Розпочати альтернативну антикоагуляцію:
• аргатробан, бівалірудин, фондопаринукс, апіксабан, ривароксабан
❗ Але не до настання нормальної кількості тромбоцитів розпочинати VKA (варфарин/аценокумарол) ❌

🧬 3. HIT + кардіохірургія чи PCI: що робити?

⛔️ У фазі гострого HIT — краще відкласти операцію, якщо можливо.
🔄 Якщо терміново:
• Ввести бівалірудин інтраопераційно
• Або — гепарин у поєднанні з обміном плазми чи потужними антитромбоцитарними засобами (напр. аналог простацикліну, тірофібан)



🧠 4. Що робити, коли INR більше 4,5 на фоні VKA?

🔹 INR 4,5–10, без кровотечі
– Призупинити VKA, без введення вітаміну K

🔹 INR більше 10, без кровотечі
– Відмінити VKA
– Дати вітамін K p.o. 2,5–5 мг

🔹 INR більше 4,5 + серйозна кровотеча
– Вітамін K i.v. 5–10 мг
– 4-компонентний концентрат факторів протромбінового комплексу (PCC)
❗ Краще ніж свіже заморожена плазма


💊 5. Іноді потрібен антидот: для NOAC він є

🔹 При життєзагрозливій кровотечі на фоні:
• Апіксабану / ривароксабану → антагоніст: андексанет альфа
• Дабігатрану → антидот: ідаруцизумаб (2 × 2,5 г i.v.)

Якщо недоступні — PCC як альтернатива.


🔄 Поновлення антикоагулянтів після великої кровотечі

🩺 Якщо пацієнт вижив після серйозної кровотечі — антикоагулянти бажано поновити впродовж 90 днів.
Виняток — пацієнти з неконтрольованим джерелом кровотечі чи критично високим ризиком.


🏷 Пацієнт з HIT у анамнезі має:

✅ Завжди уникати гепарину (в тому числі для промивання катетера)
✅ Носити ідентифікаційну картку/браслет з інформацією про HIT (протягом 3 міс. після епізоду)


📌 Висновок:

➡️ Лікування антикоагулянтами — ефективне, але складне поле для клінічних рішень.
➡️ Контроль, оцінка ризику, застосування антидотів і персоналізоване ведення пацієнтів — критично важливі.
➡️ HIT — не просто побічний ефект, а життєзагрозливий стан, який потребує негайної дії.